Lesión inicial de caries. Parte II. Métodos de diagnóstico (página 2)

Métodos clínicos
para el diagnóstico de la lesión inicial de
la caries.

método visual.

La inspección clínica depende de la
evaluación de los cambios en la
translucidez del esmalte, es decir, la pérdida del brillo,
el aspecto opaco. (Parte I) También podemos evaluar las
pigmentaciones, la localización y la presencia o no de
tejido blando o los cambios en la textura del esmalte resultante
del grado de desmineralización. Este último se ha
señalado como el indicador más válido de
caries activa. Se recomienda además, para mejorar la
visualización de la lesión el uso de la
magnificación5.

Criterios usados en el examen clínico de la
lesión inicial de caries4, 6.

método táctil.

Durante más de 10 años han habido
controversias concernientes al uso del explorador en el
diagnóstico de caries. Históricamente, el
explorador se consideró como una herramienta para el
diagnóstico de caries, no obstante, a la luz de los
conocimientos actuales en relación a la lesión
inicial, una pequeña fuerza
ejercida con este instrumento de punta aguda podría
provocar un daño al
tejido de la zona superficial, como consecuencia se convierte una
mancha blanca en una lesión cavitada. En conclusión
el explorador de punta aguda, no debe ser usado para el
diagnóstico de lesiones iniciales de superficie lisas y de
puntos y fisuras. En su lugar, podríamos utilizar un
explorador de punta redondeada o una sonda periodontal para
remover restos alimenticios antes de iniciar el examen
clínico y luego, sin realizar ningún tipo de
presión, podemos chequear la textura de la
superficie sin penetrarla7.

MÉTODO RADIOGRÁFICO.

Las radiografías coronales son un complemento
para el diagnóstico de caries interproximales y permiten
la progresión de la lesión. No obstante, cuando
histológicamente la lesión de caries involucra
sólo la mitad del espesor del esmalte, usualmente, no se
puede detectar la lesión con la radiografía
coronal, debido a que la profundidad de la lesión desde el
punto de vista histológico es más avanzada que la
apariencia radiográfica. Por lo expuesto, no se recomienda
la radiografía coronal para el diagnóstico de las
lesiones iniciales que involucran menos de la mitad del espesor
del esmalte, pero es una buena alternativa para determinar la
progresión de la lesión después de una
terapia de remineralización en una etapa de
reevaluación8, 9, 10.

Es importante destacar, igualmente, que
clínicamente podríamos diagnosticar superficies
intermaxilares libres de caries, mientras que
histológicamente la lesión ya puede estar presente
en numerosas superficies interproximales (lesiones
subclínicas). Por este motivo los odontólogos
necesitamos hacer énfasis en las prácticas
preventivas para evitar el progreso de una lesión no
detectable a niveles clínicamente visible8, 9,
10. Por lo expuesto, podemos concluir que el examen
radiográfico no es un método
adecuado para identificar y medir las lesiones de caries
iniciales tanto en superficies proximales como en caras oclusales
no obstante es un método de diagnóstico
complementario que permite detectar caries interproximales de
lesiones más avanzadas así como evaluar la
progresión de una lesión después de
tratamiento de remineralización8.

Los métodos
explicados anteriormente son los mas conocidos por la
mayoría de los odontólogos, sin embargo, tomando en
cuenta la dificultad de diagnosticar la lesión inicial, se
han desarrollado una serie de métodos que facilitan su
detección, vamos a explicar brevemente algunos de
ellos.

MÉTODO DE
TRANSILUMINACIÓN.

Este método está basado en la
transmisión de la luz a través del diente,
ésta es afectada por los índices de
refracción y por el grado de turbidez dentro del
medio11. Durante muchos años los
odontólogos hemos utilizado este método mediante la
ayuda del espejo bucal. A través del tiempo se han
desarrollado equipos para la transiluminación dentaria y
en la actualidad disponemos de algunos de ellos, que permiten
utilizar este método diagnóstico de caries con
mayor precisión12.

La transiluminación por fibra
óptica es un método práctico para el
diagnóstico de caries, la luz visible es enviada por una
fibra óptica
al diente la luz se propaga desde la fibra a través del
tejido dentario hasta la superficie opuesta. El resultado de las
imágenes obtenidas de la distribución de la luz se utilizan para el
diagnóstico12.

El diagnóstico hecho a través del examen
visual puede ser subjetivo debido a variables
intra e interobservador (el esmalte cariado se observa oscuro y
sano transmite la luz), por tal motivo, se han desarrollado
equipos que permiten capturar las imágenes, como en el
caso de la transiluminación por fibra óptica de
imagen
digitalizada, donde la iluminación y las imágenes son
controlables y reproducibles. Este sistema es
comparable a la imagen radiográfica
convencional12. No obstante, la sensibilidad
diagnóstica de la transiluminación por fibra
óptica para lesiones que han progresado en la dentina es
significativamente inferior que la de la radiografía
coronal10.

MÉTODO DE LUZ FLUORESCENTE.

El principio común para este método es la
fluorescencia del esmalte y la dentina. Los dientes al iluminarse
con luz azul violeta emiten luz verde amarillenta y cuando existe
caries, la fluorescencia se pierde13. Se han
desarrollado técnicas
de fotografía
ultravioleta capaces de evaluar la formación de lesiones
cariosas in vitro. No obstante, se observó que la
fluorescencia o pérdida de la misma no es suficientemente
sensible para detectar lesiones iniciales de caries. Las
diferencia en la absorción y reflexión de la luz
ultravioleta se deben particularmente a la longitud de onda y que
longitudes de onda corta son mucho más sensibles para la
detección de lesiones iniciales13,
14.

Cuando ocurre la desmineralización del esmalte
durante la formación de caries, los espacios ocupados por
el calcio y el fosfato son rellenados por placa y material de
película derivado del medio ambiente
bucal. Estos materiales
depositados contienen sustancias tales como proteínas
que absorben fotones en la porción ultravioleta del
espectro electromagnético, pero en la lesión
inicial los espacios ampliados por la desmineralización
son muy pequeños y la visualización de la
lesión en sus estadios iniciales requiere mayor
sensibilidad del método13, 14.

Podemos concluir que este método se basa en la
capacidad de la superficie dentaria de absorver y reflejar la
radiación
ultravioleta y no en las diferencias en la fluorescencia o
pérdida de la misma. Es importante notar que el ojo humano
puede detectar diferencias debidas a la fluorescencia, pero no
puede diferenciar la absorción y la reflexión de la
luz ultravioleta13, 14.

Inicialmente comparó la detección de
lesiones bajo luz visible y con luz ultravioleta por
observación visual. A pesar que los resultados indicaban
una mayor sensibilidad de la luz ultravioleta para detectar
caries, no era suficiente ante el esfuerzo necesario para
proteger al examinador y al paciente a largas exposiciones de
radiación ultravioleta, que era tedioso y los resultados
continuaban siendo subjetivo13, 14, 15.

Para subsanar este problema se han desarrollado equipos
especiales en relación a la selección
de la fuente de luz y los filtros. Se utilizan fibras de vidrio o cuarzo
para la propagación de la luz ultravioleta. Las
imágenes son captadas por una cámara y luego
computarizadas, esto permite cuantificar la cantidad de luz
emitida y compararla con una referencia de tejido sano de la
misma imagen. Los equipos desarrollados traen dispositivos
(fibras de vidrio o cuarzo) en forma de anillos para ser usados
en superficies lisas y en forma de punta para caras oclusales
(fosas y fisuras)3.

El láser
fluorescente es un nuevo método para el diagnóstico
de la lesión de caries, basado en la fluorescencia de la
estructura
dentaria, la cual ocurre cuando el diente se ilumina con un
dispositivo que emite una luz verde-azul con una longitud de onda
de 488 nm. Esta longitud de onda permite detectar más
fácilmente las lesiones iniciales que no podrían
ser detectadas con la radiografías coronales16.
También el láser fluorescente se ha utilizado
exitosamente para cuantificar el grado de remineralización
de lesiones incipientes de esmalte en terapias con
fluoruros17.

MÉTODO DE CONDUCTANCIA
ELECTRICA.

Este método se basa en que el esmalte es un pobre
conductor eléctrico. Como se explicó anteriormente
(Parte 1), el tamaño de los poros es muy pequeño en
el orden de 1 a 6 nm., pero al producirse la
desmineralización del esmalte durante el proceso
carioso se origina un incremento del tamaño de los mismos,
si a esto le agregamos el relleno de los espacios agrandados con
fluídos
que contienen minerales e iones
de la saliva, da lugar a un cambio en el
comportamiento
eléctrico del esmalte. Por esta razón el esmalte
cariado tiene una alta conductancia eléctrica comparado
con el esmalte sano. La conductancia de la dentina sana es mucho
mayor que la del esmalte sano debido a su altos contenido de
agua18.

Los nuevos equipos de conductancia eléctrica
traen incorporado en la punta de prueba un suplemento de aire
integral, este flujo de aires es esencial para remover la humedad
superficial y prevenir la conducción eléctrica de
la superficie dentaria hacia la encía marginal,
permitiendo una lectura de
conductancia más estable19.

Exactitud de los métodos
de diagnóstico.

El término exactitud se refiere a la capacidad
del método de proporcionar un diagnóstico que
corresponda al estado
verdadero y requiere que los diagnósticos sean comparados
con la verdad, en general las decisiones diagnósticas
pueden ser:

Verdadero positivos (VP), casos con enfermedad en que la
prueba que ha resultado positiva.

Verdaderos negativo (VN), casos sin la enfermedad en que
la prueba que ha resultado negativa.

Falso positivo (FP), casos sin enfermedad en que los
resultados de la prueba son positivos.

Falso negativo (FN), casos con enfermedad con resultados
negativos1.

Al realizar un análisis estadístico de los datos obtenidos
con los diferentes métodos vamos a obtener la sensibilidad
y la especificidad del método utilizado. La
sensibilidad es la capacidad del método de
diagnóstico utilizado de identificar correctamente los
casos con la enfermedad o el estado de
enfermedad que nos interesa. Incluye la fracción de los
verdaderos positivos. La especificidad es la medida de
capacidad del método de diagnostico para identificar
correctamente los casos sin enfermedad. Incluye la
fracción de los verdaderos
negativos1.

Se ha descrito una disminución mundial en la
prevalencia de la caries dental en niños y
adolescente. Esto puede requerir que en el futuro los criterios
de diagnóstico para los registros de
caries sean más estrictos. Durante los últimos
años se ha producido un cambio en muchos países
hacia el uso de criterios estrictos, por ejemplo, cuando se trata
de decidir si hacer o no una reconstrucción basada en el
grado de avance de la lesión cariosa. Esto puede
atribuirse a la disminución en la prevalencia de la caries
y a un aumento en el uso de medidas preventivas que dan menos
gravedad a la enfermedad no tratada1.

Es importante que se conozca la sensibilidad y
especificidad del método de diagnóstico utilizado,
de manera que se evalúen las consecuencias en las
decisiones correctas e incorrectas. En relación a los
métodos de diagnóstico explicados anteriormente se
ha descrito que la conductancia eléctrica en esmalte sano
comparado con esmalte cariado, muestra un 92% de
sensibilidad y un 87% de especificidad para detectar caries en
dentina debajo de fisuras, las cuales no tienen signos
visibles de formación de cavidad, para obtener estos
niveles de sensibilidad y especificidad es necesario mantener un
flujo de aire, como se explicó anteriormente, en la punta
del instrumento20.

Al comparar examen visual, radiográfico y
conductancia eléctrica en caries de dentina debajo de las
fisuras, el examen visual y la conductancia eléctrica,
dieron altas correlaciones con respecto a la presencia de las
lesiones cariosas, no obstante, las radiografías no
detectaron lesiones iniciales de caries en esmalte y dentina, sus
mejores valores fueron
en lesiones mas avanzadas20.

Por otra parte, los análisis de imágenes
de lesiones de caries obtenidas por transiluminación por
fibra óptica y por cámara digital muestran que esta
tecnología
tiene alta sensibilidad, comparada con la radiografía para
superficies proximales lisas y caries
oclusal20.

Finalmente, se ha señalado un gran potencial del
uso del láser fluorescente en la detección de
lesiones iniciales de caries, no obstante, se requieren
más estudios al respecto2.

Podemos concluir que existen grandes dificultades
clínicas para diagnósticar las lesiones iniciales
de caries por los métodos convencionales. Sin embargo, se
están realizando grandes esfuerzos en este campo y cada
vez nos acercamos más a métodos de gransensibilidad
y especificidad para detecta este tipo de lesiones.

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Rebeca Balda Zavarce. Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Prostodoncia U.C.V., Profesor
Titular Facultad de Odontología U.C.V.
Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo
U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado
Facultad de Odontología U.C.V.
Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V.,
Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y
Oclusión Universidad de
Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología
U.C.V.